Sindrome do Ombro Doloroso

O que é?

A síndrome do ombro doloroso ou também chamado conflito subacromial refere-se a um processo mecânico repetitivo crónico em que o tendão da coifa dos rotadores sofre compressão repetitiva e micro trauma que passa sob o arco coracoacromial.À medida que o braço é abduzido ou rodado a largura do espaço subacromial diminui. O Conflito Subacromial é o distúrbio mais comum do ombro na população, representando 44-65% de todas as queixas do ombro registadas. A sua prevalência é especialmente alta em desportos com atividade acima da cabeça, como natação, vôlei, handebol e badminton.

Classificação:

Neer delineou três estágios de conflito sub acromial:

Fase 1- descrita como um processo de inflamação aguda, edema e hemorragia da coifa dos rotadores. Esta fase ocorre em doentes com idade inferior a 25 anos de idade e é geralmente irreversível com tratamento conservador.

Fase 2- tem uma incidência maior em utentes dos 25 aos 40 anos de idade e representando a continuação do processo de uma forma mais irreversível. O tendão da coifa dos rotadores incha e cria maior atrito, o que ira originar fibroses e tendinites;

Fase 3- Neste estágio dá-se uma rotura mecânica do tendão da coifa dos rotadores, para além da formação de osteófitos que ocorrem no arco coracoacromial, reduzindo desta forma o espaço subacromial.

 Etiologia

O conflito subacromial pode ser primário ou secundário, sendo que o primário  pode resultar de factores intrínsecos ou extrínsecos.

Os factores intrínsecos como o tamanho e a forma do acrómio, orientação do ângulo do acrómio, as alterações ósseas proeminentes do aspeto inferior acromio-clavicular, ou a fraqueza muscular estão directamente associados com o estreitamento do espaço subacromial. .

Entre os factores extrínsecos mecânicos que podem levar ao síndrome subacromial estão a postura defeituosa, a cinemática escapular alterada, o encurtamento capsular posterior e a patologia do arco coracoacromial.

O Conflito Subacromial secundário é geralmente associado a uma atividade de sobrecarga repetitiva resultando em instabilidade glenoumeral. O ligamento coracoacromial também pode calcificar, geralmente secundária a trauma, e causar síndrome do ombro doloroso. Na maioria dos casos, é causada por artrite articulação acromioclavicular, resultante, ou não, de trauma anterior .

 Factores Anatómicos:

- Forma e Morfologia do Acrómio, três tipos distintos de acrómios podem ser facilmente vistos nas radiografias, especialmente tendo em conta do ângulo de saída Y. O sistema de classificação amplamente utilizado para a forma do acrómio é plano ou do tipo “normal” (tipo I), curvo no sentido descendente (tipo II) em pinça no sentido descendente (tipo III). A prevalência dos doentes com sindrome subacromial é superior em indivíduos detectados com acrómio tipo II e III.

-Fraqueza da coifa dos rotadores, a coifa dos rotadores é um  estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral. O supra-espinhoso, juntamente com o pequeno redondo, infra,  e subescapular servem para manter a contato congruente entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoide, produzindo uma compressão vigorosa entre os movimentos da glenoumeral.  Os estabilizadores estáticos são a cápsula e o complexo labrum, incluindo os ligamentos glenoumerais. Embora os músculos da coifa dos rotadores gerem torque, eles também deprimem a cabeça do úmero. O deltóide abduz o ombro. Sem a coifa dos rotadores intactos, particularmente durante os primeiros 60 graus de elevação do úmero, o deltóide sem oposição faria a translação superior da cabeça do úmero, o que poderia levar a uma diminuição no espaço subacromial durante a elevação, e, portanto, aumento da compressão mecânica das estruturas e consequentemente dor.

Factores Biomecânicos:

-Um encurtamento da cápsula articular posterior pode causar alterações da cinemática glenoumeral, desta forma a cápsula empurra a cabeça do úmero anterior e superiormente, traduzindo-se na diminuição do tamanho do espaço subacromial, levando a um aumento da compressão mecânica das estruturas subacromiais.

- Tem sido identificada uma atividade muscular escapular aberrante em pacientes com Síndrome do ombro doloroso e foi diretamente ligada à cinemática anormal. de particular interesse são as contribuições relativas do grande dentado e da musculatura anterior e trapézio, encontrados para estabilizar a escápula e induzir a rotação  escapular para cima, rotação externa e / ou inclinação posterior para potencialmente permitir que a cabeça do úmero induza o acrómio em elevação.

-Uma hipercifose torácica tem resultado numa protração e abdução das escápulas e numa diminuição das amplitudes articulares de flexão da articulação glenoumeral, bem como uma diminuição da força gerada para abdução horizontal do braço a 90º.A má postura do quadrante superior leva a um desequilíbrio no comprimento e na força dos músculos da escápula e da glenoumeral e diminui a efectividade das estruturas estabilizadoras dinâmicas e passivas desta articulação.

Avaliação da Síndrome do Ombro Doloroso:

A avaliação das exacerbações é baseada na história médica antes das exacerbações, ou seja, exame subjetivo (na existência prévia de outras condições, frequência; no mecanismo de lesão em que ocorreu o trauma actual; nos contextos psicossociais e ambientais e na dor) e no exame fisico. (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004)

No exame físico é testada a postural corporal, é testada a coluna cervical em todos os seus graus de movimento, em seguida é testado o ombro. Um exame físico completo inclui inspeção e palpação, avaliação da amplitudes articulares ativas e passivas, força e testes específicos para o ombro. (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004)

Durante a inspecção o utente deve despir o tronco, de modo a permitir a inspecção completa de ambos os ombros.  Deve ser despistada a presença de edema, assimetrias, atrofia muscular, cicatrizes ou  equimoses. (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004)

A palpação deve incluir o exame das articulações acromioclavicular e esternoclavicular e do tendão do bíceps. Aqui o fisioterapeuta tenta despistar dor, qualquer deformidade ou laxidez. (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004)

Os movimentos ativos e passivos devem ser avaliados em todo o arco de movimento, com o auxilio de um goniómetro universal para despistar comprometimento de estruturas musculares e/ou articulares. Por exemplo, um utente com perda de movimento ativa, isoladamente, é mais propenso a ter um deficit dos muscular. (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004)

Na avaliação da coifa dos rotadores o membro afetado deve ser sempre comparado ao lado contralateral , para detectar detetar diferenças  de força e movimento.
 O supraespinhoso pode ser testado através do teste da lata vazia ou Teste de Jobe :  O utente está de pé e faz flexão activa do membro superior a 90º no plano da escapula em extensão e rotação interna contra a resistência oposta do examinador. O teste é positivo se o doente referir dor.

Sinal do impacto de Neer é provocado quando os tendões da coifa dos rotadores do utente são comprimidos sob o arco coracoacromial. O utente está sentado e o examinador, por de trás do utente estabiliza a escápula, deprimindo-a sobre o nível superior e com a mão direita ao nível do cotovelo flexiona passivamente o membro superior em pronação até á máxima amplitude disponível. O teste é positivo se o doente referir dor e traduz-se num sinal de impacto subacromial.

Outro sinal de impacto subacromial frequentemente usado é o Teste de HawKins: Este pode ser realizado com o sujeito sentado numa mesa de exame com os pés assentes no chão ou com o sujeito de pé. O teste é realizado com o braço em flexão a 90º, com 90º de flexão do cotovelo, seguidos de rotação interna passiva realizada pelo fisioterapeuta. O teste é positivo se a dor for referida (Vind, SB, & al, 2011).Este teste é mais sensível que o teste de Neer.

 Teste de apreensão do ombro: O utente está com o braço fletido a 90º e o cotovelo também com 90º de flexão , quando o fisioterapeuta lhe aplica uma rotação externa passiva. O teste é positivo quando o doente refere dor e apreensão sobre o aspecto anterior do ombro.   Este teste serve para testar a estabilidade anterior da glenoumeral.

Redução da Inflamação e Controlo da dor:

As injecções de corticoesteroides subacromiais ​​são frequentemente utilizados no tratamento de condições dolorosas de ombro. O seu objetivo não é reverter prejuízos ao nível das estruturas da coifa dos rotadores mas sim reduzir a dor no ombro e melhorar o funcionamento, permitindo a participação num programa de exercícios específicos adequado sem dor. Estas injecções são geralmente administradas com um anestésico local como a lidocaína.

A crioterapia é frequentemente utilizada na prática clínica no tratamento das lesões agudas de tecidos moles. O frio superficial induz a vasoconstrição e reduz fluxo locais de sangue levando à diminuição inchaço e da inflamação dos tecidos.  Não há nenhuma evidência da literatura que sugere uma frequência ideal de aplicação de gelo, e a duração do tratamento, embora o consenso se repetisse para aplicações entre 20 a 30 minutos , 3 vezes ao dia.

Estimulação Electomagnética Continua Pulsátil, 2 RCTs demonstraram a eficácia desta técnica na redução da dor na tendinite calcificante, através de uma aplicação de 30min, em 6 dias consecutivos durante 6 semanas.

O Ultra-som terapêutico (US) utiliza um método de estimulação do tecido abaixo da superfície da pele através de ondas de muito alta frequência, entre 800.000 Hz e 2.000.000 Hz, com vista num aumento do fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade capilar e o metabolismo do tecido, aumento da extensibilidade dos tecidos, elevação da dor limiar e alteração da atividade neuromuscular levando ao relaxamento muscular. Porém, existem diversos RCTs que confirmam que o ultra-som terapêutico em conjunto com exercício não traz benefícios em relação ao exercício isolado. Um RCT nos Estados Unidos, usando o ultrassom isoladamente obteve benefícios ao nível de redução de dor e melhoria da função, sendo utilizado 5 vezes por semana durante 2 semanas.

O Laser (LLLT) cuja denominação significa amplificação da luz por emissão estimulada da radiação é usado para induzir a proliferação celular. Em relação a esta pratica face á lesão da coifa dos rotadores há um conflito de evidência científica e muitos destes conflitos prendem-se com os parâmetros de dosagem entre trials. (Hopman, Krahe, Lukersmith, Mc Coll, & Vine, 2013)

A MTP (massagem transversal profunda) é muito usada em tendinites do ombro e acredita-se que ajuda a optimizar a deposição de colagéneo, reposicionando as suas fibras musculares na posição inicial. Aumenta também a proliferação e activação de fibroblastos e acelera desta forma a restauração da função. Apesar de ser uma prática usada com muita frequência na síndrome de ombro doloroso, a evidência científica ainda não demonstrou eficácia específica com o uso desta prática.

Restauro de amplitudes articulares, força, estabilidade e ritmo Escapulo-Umeral:

A fisioterapia tem mostrado ser efectiva na redução da dor e disfunção, em doentes com conflito subacromial. Nomeadamente através de:

- Mobilização articular fisiológica passiva assistida e mobilização acessória. Assim que o utente permitir e quando deixar de haver dor, o fisioterapeuta pode iniciar o treino muscular manual . Permitindo-lhe desta forma a oportunidade de variar a resistência durante o movimento, e incorporar facilmente e trocar a atividade concêntrica e excêntrica ;

-Devem ser iniciados os treinos de flexibilidade progressiva para diminuição da retracção da cápsula articular anterior e posteior do ombro e posteriormente deve ser alongada toda a musculatura do tronco. ;

-São recomendados os exercícios de fortalecimento muscular  para a coifa dos rotadores, devendo ser executados primeiramente sob a forma isotónica em rotação interna e externa do ombro. Com uma banda elástica de tração leve devem ser executadas 3 series de 10 repetições (com 10s de pausa entre cada repetição); Em seguida deve ser iniciado o treino em cadeia cinética fechada;

 -Devem ser realizadas exercícios de PNF num arco completo de movimento disponível, incluindo também exercícios de estabilização rítmica em vários graus, promovendo a estabilização dinâmica e treino de resistência da coifa dos rotadores;

- Exercícios de reabilitação do ritmo escapulo-umeral, devem ser introduzidos em estágios iniciais , utilizando o treino de cadeia cinética fechada sentado ou de pé, ajoelhado ou usando uma bola, cujo o controlo é ajustado progressivamente a posições menos estáveis  (Hanchard, Cummis, & Jeffries, 2004; Escamilla, Hooks, & Wilk, 2014);

Correcção Postural:

Com a finalidade de corrigir uma atitude cifótica e a protração escapular, é aconselhado o trabalho de alongamento muscular do pequeno peitoral , conjugando com um fortalecimento e estabilização dos músculos da core e da região lombar.

Você sabe o que é fisioterapia?